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Para:_______________________ (Inserte el nombre del médico o proveedor) 

Por este conducto autorizo el uso y revelación de mi información médica identificable (“Información Protegida sobre la Salud”) según se describa en este formulario (la Autorización) a ATC Paratransit, para fines de determinar mi elegibilidad para recibir servicios de transporte. 

Nombre del paciente:____________________________

Fecha de hoy: __________________


Favor de enviar la información solicitada a: 

San Francisco Paratransit, 68 12th Street, San Francisco, CA 94103

Descripción específica de la Información Protegida sobre la Salud a ser usada o revelada: 
La(s) discapacidad(es) documentada(s) de nuestro solicitante (su paciente), y cómo ésta(s) afectan su capacidad para utilizar en forma independiente el Muni o demás autobuses/trenes accesibles de BART.

Evento que marca la expiración de esta Autorización: 
La verificación profesional de la información específica solicitada (ver arriba), la cual nos permita hacer una determinación de elegibilidad para servicios de paratránsito conforme a la ley ADA.
 
Entiendo que la Información Protegida sobre Mi Salud está sujeta a revelación por el receptor autorizado de dicha Información conforme a la presente autorización, y que la Información Protegida sobre Mi Salud que se revele tal vez no se encuentre protegida por los reglamentos federales sobre la privacidad. Asimismo entiendo que puedo revocar la presente Autorización en cualquier momento dándole aviso por escrito, pero si lo hago, la revocación no surtirá efectos sobre las acciones que usted haya realizado antes de recibir dicha revocación de la Autorización.
 
Firma del individuo o de su representante________________________________Fecha____________

(El formulario debe llenarse antes de firmarse)

Nombre del representante en letra de molde, si aplica. _________________________________
Relación con el individuo:_________________________________
Testigo_________________________________ Fecha_____________
 
(Se puede obtener este formulario en formatos accesibles y/o en otros idiomas al solicitarlo)

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