SF Paratransit logo
SF ParatransitSF Paratransit - contactSF Paratransit - contact info
Navigation menu

__________________________(Укажите имя врача или название медицинского учреждения) 

Я разрешаю использовать или предоставить информацию о состоянии моего здоровья с указанием моего имени (“Неразглашаемую Медицинскую Информацию”), как указано ниже на этой форме (этом «Разрешении»), в ATC Paratransit, чтобы определить, имею ли я право на получение транспортного обслуживания.

 

Имя пациента:________________________________  Сегодняшняя дата: __________

Пожалуйста, пошлите запрашиваемую информацию по адресу: 

 

San Francisco Paratransit, 68 12th Street, San Francisco, CA 94103 

Конкретное описание Неразглашаемой Медицинской Информации, которая должна быть использована или предоставлена: 

 

Документированная инвалидность(и) Вашего пациента, подавшего заявление на транспортное обслуживание, и каким образом она(и) может(гут) повлиять на его/её способности независимо пользоваться автобусами Muni или поездами BART, доступными для пассажиров.  

Даже после того, как истечёт срок этого Разрешения:

 

Профессиональное подтверждение запрашиваемой конкретной информации, указанной выше, которая позволит нам принять решение относительно права на получение ADA Paratransit. 

Я понимаю, что Неразглашаемая Медицинская Информация относительно моего здоровья может быть повторно предоставлена лицу/организации, получившим на это право в соответствии с этим Разрешением, и что федеральные предписания о конфиденциальности больше не имеют силы по отношению к предоставленной Неразглашаемой Медицинской Информации. Я также понимаю, что я могу отменить это Разрешение в любое время, известив Вас в письменной форме, но если я это сделаю, это не повлияет на какие-либо действия, которые Вы предпримете до того, как Вы получите аннулирование этого Разрешения. 

Подпись лица, подвшего заявление, или его представителя__________________________ Дата____________

 

(Форма ДОЛЖНА быть заполнена до её подписания)

 

Если это к Вам относится, укажите имя уполномоченного представителя печатными буквами: ______________________

Отношение (родство) к(с) лицу(ом), подавшему(им) заявление: _____________________________

 

Свидетель_________________________________  Дата_________________

 

(Эту форму можно запросить и получить в доступных форматах и/или на различных языках.) 

 

Some content on this page is saved in an alternative format, Adobe Acrobat.
To view these files, download the following free software: Adobe® Reader®