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致:__________________________________  (請在此填寫醫師或服務提供者名稱)


本人在此授權,根據以下表格(本“授權”)之描述,供 ATC 輔助交通公司使用或者向 ATC 輔助交通透露可以識別我的個人身份的健康資料(“受保護健康資料”),用於確

定我接受交通服務的資格。


病患姓名:__________________________________  今日日期__________________________________ 


請將所要求的資料發往:

San Francisco Paratransit, 68 12th Street, San Francisco, CA 94103 


請具體描述所使用或者透露的受保護健康資料:


我們的申請人、您的病患記錄在案的殘障,以及這(些)殘障如何影響他/她獨立使用 MUNI或者灣區捷運(BART)的聯運巴士/火車。


本授權失效之事件:


所要求的資料(見上文)已經經過專業認證,令我們可以確定美國殘障人士法案(ADA)輔助交通使用資格。


本人理解,根據此項授權,我的受保護資料可以再次被透露給所授權此受保護資料的接受者,並且被放行的受保護資料可能不再受到聯邦隱私權法規的保護。本人亦理解,我可以

在任何時候,以書面通知撤回此授權,但是如果我這樣做,不會影響您在收到此授權撤銷

通知前發生的任何行動。


申請人或者申請人代表簽名 __________________________________  日期________________

(簽名之前表格必須填寫完整)


如果有代表人,請填寫代表人的正體姓名:__________________________________ 

與申請人的關係:__________________________________ 

證人__________________________________  日期_________________________


(此表格可以容易獲得的形式索取以及/或者在提出要求的時候提供其他語言版本。)

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